Il Dottor Giorgio Merlino ci spiega per punti quando è necessario e in che cosa consistono gli interventi al seno, ovvero gli interventi di mastoplastica addittiva o riduttiva/mastopessi. 


MASTOPLASTICA ADDITTIVA
L'indicazione principale alla mastoplastica additiva è un volume mammario inadeguato. L'ipoplasia ghiandolare può essere di tipo involutivo o per deficit di sviluppo.
L'ipoplasia da difetto di sviluppo è caratterizzata da deficit di cute, di tessuto sottocutaneo e di sottostante tessuto ghiandolare, mentre la forma involutiva è caratterizzata dal solo deficit di tessuto ghiandolare con eccesso relativo di cute e di tessuto sottocutaneo. Questa si manifesta in genere con ptosi ghiandolare o pseudoptosi.



L'aumento di volume mammario ai fini estetici, con una protesi di appropriate dimensioni, correggerà la maggior parte dei casi di ipoplasia ghiandolare da deficit di sviluppo senza grave deformità e la maggior parte dei casi di ipoplasia ghiandolare involutiva senza una ptosi significativa. 


Nel caso in cui sia presente un grave deficit di sviluppo si può ricorrere ad una espansione tissutale prima dell'aumento di volume. Se è presente una ptosi di II o III grado può essere utile associare una mastopessi all'intervento di



Valutazione della Paziente
Nel caso in cui venga riferita una storia famigliare di cancro della mammella o nel caso in cui la paziente abbia più di 35 anni, viene indicata una analisi mammografica. Si passa quindi alla valutazione della situazione locale: il chirurgo deve esaminare la paziente in piedi e seduta, ponendo attenzione alle dimensioni, alla posizione ed alle eventuali asimmetrie della mammella ed al solco sottomammario, alla posizione del capezzolo relativamente alla cupola mammaria ed al solco sottomammario, alla dimensione ed alla forma della parete toracica, alla relazione fra la parete ed il tronco, all'altezza ed al peso della paziente. Le mammelle devono essere esaminate bimanualmente in posizione seduta e supina. Ogni reperto degno di nota, specialmente l'asimmetria dei capezzoli, delle cupole mammarie o della parete toracica, deve essere rilevato prima dell'intervento.

Protesi Mammarie

• Protesi ripiene di gel di silicone a parete unica mono o polistratificata
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• Protesi ripiene di gel di silicone ricoperte di poliuretano
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• Protesi a doppia camera con camera interna ripiena di soluzione fisiologica ed esterna di gel di silicone
-Protesi a doppia camera ripiene internamente di gel di silicone ed esternamente di soluzione fisiologica
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• Protesi a palloncino riempibili di soluzione fisiologica
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• Protesi ripiene di betadine a camera singola o doppia
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• Protesi ripiene di olio di soia L'involucro esterno può essere: liscio in schiuma di poliuretano testurizzato microstrutturato.

Tecnica chirurgica

Le protesi mammarie possono essere posizionate a livello retroghiandolare cioè tra la ghiandola mammaria e la fascia del muscolo pettorale, o in posizione retromuscolare, tra il grande e il piccolo pettorale. 


Le vie classiche di introduzione delle protesi mammarie sono tre:


1. Via sottomammaria

   L'incisione cutanea, lunga circa 4-5 cm, viene effettuata a livello del solco mammario, a paziente seduta o in piedi. 
E' importante tracciare questa linea mentre la paziente è seduta o in piedi perché in posizione supina la mammella si sposta verso l'alto. Se in posizione supina il segno del tracciato non corrisponde al solco sottomammario, la cicatrice risultante risalirà sulla mammella e non rimarrà nel solco sottomammario. 
Per ampi aumenti di volume i segni per l'incisione devono essere tracciati 1-1,5 cm sotto il segno del solco sottomammario. Questa via di accesso permette una buona visione del piano prescelto e un ampio campo operatorio in cui effettuare lo scollamento. La protesi viene inserita nella tasca così creata, previo inserimento di un drenaggio in aspirazione, quindi viene effettuata la sutura per strati.
2. Via ascellare
   
L'incisione, effettuata nel cavo ascellare, a livello del pilastro anteriore, risulta assai poco visibile. Questa via di accesso consente una visione più limitata del campo operatorio e dei piani di scollamento, con maggiori difficoltà nell'effettuazione di una accurata emostasi. Pur potendo posizionare la protesi indifferentemente in sede sottoghiandolare o sottomuscolare, si preferisce la sede sottopettorale. L'approccio transascellare sottomuscolare risulta tecnicamente più semplice, comporta un minor danno vascolare ed è associato ad una inferiore incidenza di contrattura capsulare. Può essere impiegato nelle pazienti che vogliono assolutamente evitare cicatrici sulla mammella. L'incisione deve avere una lunghezza di circa 4 cm, deve essere eseguita trasversalmente in un solco cutaneo naturale dell'ascella.
3. Via periareolare


   L'incisione a semiluna viene eseguita lungo il margine dell'areola dove risulta più evidente la differenza cromatica tra l'areola stessa e la cute della mammella. La semiluna può essere sopra o sotto areolare. La cicatrice si rimargina bene e si mimetizza bene. L'unica eccezione sono le pazienti con areole molto pigmentate nelle quali l'incisione può esitare in piccole aree cicatriziali bianche depigmentate. L'incisione prosegue verso i piani profondi e con la dissezione si identifica il piano tra la capsula posteriore della mammella e la fascia del muscolo grande pettorale.

MASTOPLASTICA RIDUTTIVA O MASTOPESSI

La mastoplastica riduttiva è un intervento di riduzione, modellamento e riposizionamento della ghiandola mammaria. Scopo di questo intervento è quindi non solo  ottenere un seno più piccolo ma anche  risollevarlo producendo una “bella forma conica”.



L'atto chirurgico prevede l'asportazione della ghiandola eccedente nei quadranti superiori o inferiori a seconda della tecnica utilizzata (peduncolo inferiore o superiore), il modellamento della ghiandola residua, in genere il suo ancoraggio al piano muscolare sottostante per ridurre la naturale discesa (ptosi), nel tempo, della ghiandola stessa e il riposizionamento del complesso areola capezzolo. Due sono i problemi principali per il chirurgo: le cicatrici residue e la proiezione della mammella; per questo motivo sono state proposte varie tecniche che privilegiano ora uno o l'altro degli obiettivi.



Le cicatrici che si formano sono:

• circolare attorno all'areola,
• verticale dall'areola al solco sottomammario,
• orizzontale nel solco sottomammario (cicatrice a T o a L); a seconda delle tecniche o delle dimensioni delle mammelle quest'ultima cicatrice può essere evitata.

Molto visibili nei primi mesi dopo l'intervento, le cicatrici tendono però a schiarirsi e a divenire meno evidenti nell'arco di 6-12 mesi; possono inoltre essere corrette successivamente anche in anestesia locale.La proiezione della mammella è migliore con le tecniche a peduncolo superiore; in caso di grosse mammelle molto ptosiche è però preferibile scegliere il peduncolo inferiore per ridurre il rischio di necrosi del capezzolo, una delle principali complicanze della mastoplastica riduttiva. In generale prediligo la tecnica di Lassuse a peduncolo superiore con cicatrice verticale che non richiedere lo scollamento di tutta la ghiandola mammaria con i seguenti vantaggi: minor trauma chirurgico, buon modellamento e simmetria delle due mammelle, cicatrici contenute.La durata dell'intervento, eseguito in anestesia generale, varia dalle 2 ore e 30 alle 4 ore. La degenza è in genere di due giorni. Durante l'intervento vengono posizionati due drenaggi, per ridurre il rischio di ematomi, che vengono rimossi dopo due-tre giorni. I punti vengono rimossi dopo 8 giorni attorno all'areola e dopo 15 giorni i rimanenti. L' attività lavorativa può essere ripresa dopo una decina di giorni mentre l'attività fisica (sport, ginnastica, etc) dopo almeno un mese. Dopo un intervento di mastoplastica riduttiva può residuare un deficit di sensibilità del capezzolo talvolta permanente.

Si consiglia inoltre alle pazienti di posticipare un'eventuale gravidanza di almeno un anno (meglio sarebbe eseguire l'intervento dopo le gravidanze desiderate); l'allattamento è vivamente sconsigliato per l'alto rischio di mastite.

MASTOPESSI

Le stesse tecniche appena descritte, possono essere utilizzate, con alcune varianti, anche nel caso non sia necessario ridurre il volume mammario, ma correggere la sola ptosi mammaria (abbassamento della posizione della ghiandola mammaria). In questi casi le regole tecniche da rispettare sono differenti, ma il decorso, i tempi e il post-operatorio sono pressappoco sovrapponibili. Talvolta è possibile associare a questo intervento di mastopessi l'inserimento di una protesi, nel caso in cui si desideri anche un aumento di volume mammario. Anche in questi casi la tecnica che personalmente preferisco è quella di Lassuse con unica cicatrice verticale.